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长期配戴活动义眼下眼睑松弛畸形的治疗方法

2021-03-21 07:10 

活动义眼手术后长时间配戴活动义眼容易导致眼睑松弛畸形,活动义眼旋转而且位置异常,上眼睑凹陷伴下垂,下眼睑松弛下垂,眼睑缘内、外翻,睫毛粘贴在活动义眼表面,明显影响外观,部分患者还常被诊断为结膜囊狭窄而进行结膜囊成形术治 疗,手术后效果欠佳。因为下眼睑并发症明显且多发,就下眼睑松弛畸形治 疗讨论如下。
  一、资料和方法
  二、1、临床资料:收集1997年1月~2012年6月,共治 疗眼睑松弛畸形患者112例(112眼),男85例,女27例,男女比例3.15:1,年龄14~87岁,所有患者无明显手术禁忌症,配戴义眼时间5~40年,配戴活动义眼时间3~17年。
  2、手术方法:设计切口线及切除量:术前根据患者睁眼坐位测量下眼睑松弛程度。美蓝笔画线于下眼睑睑缘下1~2mm,下泪小点外1mm始,颗侧外毗角下顺皮纹外下方延伸1.5~3cm。常规消 毒铺巾。2%利多卡因注射液加0.1%肾上腺素注射液少许做局部浸润麻醉。沿画线水平切开皮肤,锐性分离,眼轮匝肌下切开眶隔,轻压眼球,去除少许病出脂肪或者重新分布眶脂肪于眶下缘骨膜上,使泪槽处凹陷改 善,修 复眶隔筋膜及下睑缩肌。睑缘已经延长的患者在中 外1/3处垂直睑缘睑板五边形切除,切除量以两把止血钳拉拢对合无太大张力为宜,眼睑缘对合先缝合对位,向上牵引睑缘,在睑结膜面及眼轮匝肌面用可吸收缝线缝合睑板及睑结膜,使睑缘无成角畸形,缝合后对合口稍隆起。如果外毗角松弛下垂,灰线剖开延长切口至外毗角暴露眼轮匝肌韧带,分离至眼眶外侧缘,编织线缩短韧带或向外上方固定于眶外缘的骨膜上。向外牵引切除多余三角形皮肤,使下睑水平张力加大。行3对褥式缝线加深下弯隆,加深固定于眶下缘。眼轮匝肌切除或者缩短。再视下眼睑皮肤松弛情况去除皮肤,分层缝合,皮肤可以无张力连续缝合。局部轻压包扎24h,7天拆线。下眼睑植入异体巩膜者,异体巩膜生理盐水复水30min,充分分 解下眼睑眼轮匝肌及下睑板肌周围附着,修整异体巩膜,用可吸收缝线一端缝合在睑板下缘,眼轮匝肌深面于下睑板肌肉间,另端向下至下眶缘缝合于骨膜上。下眼睑植入多孔聚乙烯,植片有左右眼睑型,使用时热生理盐水浸泡,弯曲至适合角度,可以用刀片修正削薄植片,可吸收缝线缝合下睑睑板下缘,于眼轮匝肌深面下睑板肌肉间,下端缝合在眶下缘骨膜上,间断缝合。坐位观察调整下睑缘位置,特别注意睑缘的弧度,可以适当过矫正1~2mm,以加强下眼睑垂直力量,眼轮匝肌覆盖,皮肤面连续缝合,下眼睑牵引缝线向上牵引两周。
  3、结果:观察患者6个月以上,患者术后下眼睑松弛均得 到矫正,患者外观满意。
  二、讨论
  1993年美国羟基磷灰石义眼座引进我国使用。其后伴随各种眶内植入物的研制,活动义眼手术广泛开展。手术后很多患者可以定制活动义眼,通过个性化义眼的制作,使眼睑饱满,义眼活动度增加,色泽逼真,表面光洁减少结膜囊的摩擦,并且尽量使重量减轻,减少了对下眼睑的压力。部分患者二期植入栓钉装置,栓钉球面与活动义眼后表面的球窝关节样结构吻合,联动活动义眼提高了义眼的活动度,并且可以承担活动义眼部分重量,不是全部重量加在下眼睑上,有 效地减轻了下眼睑的负担。但是因为绝大多数患者植入仅仅一枚栓钉,活动硬质假眼重量不可能以栓钉为中心平衡,活动义眼在结膜囊内会有围绕栓钉旋转的动作,偏向一侧仍然对下眼睑施加压力。结膜囊内形态常为颗上方宽且深,鼻上方稍浅,鼻侧有泪阜,所以活动义眼常颗侧宽大圆钝较重,鼻钡J稍薄且位置较表浅,特别是为了支撑上眼睑凹陷以及上眼睑下垂而定制的活动义眼,上方加厚及加长的,活动义眼重量会明显加重,下眼睑受压情况严重。患者安装活动义眼需要向下用力牵引下眼睑,长期致使下眼睑松弛无力下垂,皮肤弹性下降。部分活动义眼加工的表面欠光滑,特别是活动义眼的边缘和后表面。还有患者护理活动义眼方法不当,活动义眼上粘附有干结的分泌物,刺激眼泪及分泌物进一步增加,或部分患者的义眼台暴露,结膜肉芽增生,刺激产生有大量血性及脓性分泌物。患者活动义眼手术后常眼泪引流不畅,泪点位置改变,造成患者过多擦拭眼泪和分泌物,向下用力也加重下眼睑下垂和松弛。眼睑皮肤出现湿疹样改变,并且活动义眼转动摩擦眼睑结膜和球结膜,可能造成结膜瘫痕且收缩,结膜囊狭窄,逐渐加重使弯隆变浅。活动义眼因重力作用垂直下压着力点并不在下弯窿处,而是在下弯隆稍微向上的下眼睑,常有向下向外的压迫力量,并且逐渐使眼睑受压位置前移,活动义眼压迫下眼睑也以中 外1/3处力量大,下眼睑松弛水平下垂低点向颗侧移位,以中 外1/3明显,两眼水平相差1mm以上外观区别明显,所以此处下眼睑松弛无力下垂,水平长度加大明显,活动义眼逐渐压迫眼睑位置的着力点向前上方移动,同时常伴有下眼睑缘内翻,睫毛被分泌物粘贴在活动义眼表面,久之下弯隆消失下睑缘下垂,下眼睑不能支撑活动义眼,活动义眼易滑脱并且易旋转。还有部分老年患者下眼睑明显外翻,水平长度加大,眼睑松弛无力眼睑缘不能自行回位。患者的临床特征表现为有时睑裂宽度与对侧基本相同,但是上下眼睑水平位置都低于对侧,相差约1~5mm,形成特 殊的外观。这样单纯修整活动义眼,依靠结膜囊狭窄手术改 善效果较差,不能解决眼睑缘内外翻,睑缘低于对侧的情况,患者要求改变外观意愿强烈。